Asegurado:
Nombre:
Apellidos:
Email:
NIF:
Dirección:
Ciudad
C. P.:
Provincia:
Sexo:
Hombre Mujer
Fecha de nacimiento:
(día/mes/año)
Profesión:
Estado civil
Soltero Casado Divorciado Viudo
Número de hijos:
Peso:
Estatura:
Declaraciones del asegurado:
¿Conduce ciclomotor o bicicleta?:
Menos de 50 cc Hasta 125 cc Hasta 250 cc Más de 250 cc
¿Padece alguna anomalía física?:
Sí No ¿Cual?
¿Practica algún deporte de riesgo?:
Si contrata infarto de miocardio:
¿Padece o ha padecidoalguna enfermedad cardiovascular?:
¿Ha sufrido alguna intervención por ella?:
¿Existen en su familia antecedentes de fallecimiento por esta causa?:
Sí No
Coberturas contratadas:
Sí
No
Capital asegurado
Fallecimiento:
Fallecimiento por accidente (Doble capital):
Fallecimiento conjunto (Triple capital):
Fallecimiento conjunto por accidente (Sólo mujer):
Fallecimiento por infarto de miocardio:
Fallecimiento del conyuge (Sólo mujer):
Invalidez absoluta y permanente, cualquier causa:
Invalidez parcial:
Invalidez por accidente (Doble capital):
Invalidez por accidente de tráfico (Triple capital):
Incapacidad laboral temporal (Franquicia 7 días):
Renta por hospitalización quirúrgica:
Asistencia médica por accidente:
Hijo con minusvalía (sólo mujer):