Helvetia Acc. Individual

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Nombre:

Apellidos:

Email:

NIF:

Dirección:

Ciudad

 C. P.:

Provincia:

Sexo:

 Hombre   Mujer

Fecha de nacimiento:

 (día/mes/año)

Profesión:

Estado civil

Soltero Casado Divorciado Viudo 

Número de hijos:

Peso:

Estatura:

¿Conduce ciclomotor o bicicleta?:

Menos de 50 c.c.
Hasta 125 c.c.
Hasta 250 c.c.
Más de 250 c.c.

¿Su visión es normal?:

Sí No

¿Sufre alguna discapacidad?:

Sí No  
¿Cuál?:

¿Padece alguna enfermedad cíclica?:

Sí No  
¿Cual?:

¿Qué actividades realiza?:

Deportes:
Otros:

   Si contrata indemnización diaria:

¿Cuáles son sus ingresos anuales?:

euros.

¿Qué parte de sus ingresos dejaría de percibir en caso de baja laboral?:

euros.

   Si contrata infarto de miocardio:

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad cardiovascular?:

Sí No

¿Ha sufrido alguna intervención por esta causa?:

¿Existen antecedentes de fallecimiento en su familia por esta causa?:

 Sí   No 

Sí

No

Capital asegurado

Fallecimiento:

Fallecimiento por accidente (Doble capital):

Fallecimiento conjunto:

Fallecimiento por infarto de miocardio:

Invalidez absoluta:

Invalidez parcial:

Incapacidad laboral:

Franquicia (días):

Hospitalización por accidente:

Asistencia médica: