Solicitante:
Nombre:
Apellidos:
Email:
Asegurado 1:
NIF:
Sexo:
Hombre Mujer
Fecha de nacimiento:
(día/mes/año)
Asegurado 2:
Asegurado 3:
Asegurado 4:
Sólo para la opción Reembolso de Gastos Médicos:
Opciones:
Consultas, pruebas complementarias y tratamiento. Máximo 30.000 euros. Franquicia mínima:30 eurosHospitalización e intervencion: Máximo 30.000 euros.A+B. Máximo: 45.000 euros
Cuestionario de salud:
Sí
No
Tratamiento
Fecha
Nº de aseg.
Alergias:
¿Padece alguna enfermedad?:
¿Consume tabaco?:
Sí No Tipo: Nº/día:
¿Consume drogas?:
Sí No Tipo:
¿Ha sufrido alguna intervención quirúrgica?:
Sí No ¿Cuál?:
Si es mujer, ¿ha tenido embarazos?:
Sí No ¿Cuántos?:
¿Está actualmente embarazada?
Sí No
Vida